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  投保人:________________________
  编号:____________________
  车辆
  牌子
  牌照
  号码
  用
  途
  吨位
  或
  座位
  车辆损失险
  第三者责任险
  保险费合计
  保险
  金额
  费
  率
  保险
  费
  基本保
  险  费
  固定保
  险  费
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  总保险金额:人民币(大写)
  地  址:
  电  话:
  联系人:
  开户银行        单位签章
  及帐号
  年  月  日
  保险费总数:人民币(大写)
  自  年  月  日  时起
  保险期限  个月
  至  年 ....

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