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  申请人:_________________(姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话)。
  被申请人:_________________(单位名称(要写全称),地址,联系电话)。
  法定代表人(负责人):_________________(姓名,职务)。
  申请事项:
  一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;
  二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;
  三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。
  事实和理由:
  _____________年_____月_____日,申请人到被申请人处就诊,因(写明事实经过及要求作医疗事故
  技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)
  今为维护申请人合法权益,特请求人民法院委托司法鉴定,请予批准。
  此致
  __________人民法院
  申请人:______________....

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