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  甲方(医疗机构):_______________
  乙方(患者方):______性别:________年龄:_________身份证号码:_________住址:______联系电话:________
  甲、乙双方就患者(身份证号码:_______________)于_______________年_______________月_______________日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
  1.治疗经过:_______________
  2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
  3.补偿数额和给付方式:甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_______________元。
  4.甲乙双方签订协议后,乙方不再以任何理由....

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