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  甲方: ________医院
  乙方:________
  鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,在卫生协会的参与下,双方达成以下协议,共同遵照执行。
  一、乙方基本情况:
  姓名:_________ 性别:_____ 年龄:_____ 身份证号码:__________
  二、甲、乙双方确认如下基本事实:
  (略)
  三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规,对甲方的治疗方案,乙方明知且愿意自行承担相应风险。
  四、考虑到乙方经济状况不佳,甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿:
  给予乙方一次性补偿8万元整,该补偿费用包含:(略)
  五、本协议为该纠纷的最终解决方案, 在甲方依本协议支付全部款项后,甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结....

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