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  申请人:_________________、性别_______、年龄_______、职业_______、地址_____________________、职务______________
  被申请人:_________________、地址_____________________、法定代表人姓名_____________________、职务_____________________
  申请人因不服被申请人___________年_________月___________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。
  事实及理由:_________________
  此致
  (受理复议申请的行政机关)
  申请人:_________________(签名或盖章)
  ________年_______....

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