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  甲方:_____医院地址:_____联系电话:_____ 邮政编码:_____
  乙方:_____ 性别:_____ 年龄:__________身份证号码:__________ 住址:_____联系电话:_____ 邮政编码:_____ 与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
  (若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
  甲、乙双方就患者__________ (身份证号码:_____)
  于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
  1、(简述治疗经过)______________________________ 。
  2、(患者的现状)________________________________....

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