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  原告:_______________
  地址:_______________
  邮政编码:_______________
  联系电话:_______________
  被告:_______________
  地址:_______________
  联系电话:_______________
  诉讼请求:
  1.判令被告赔偿医疗费_______________万元、误工费_______________万元、住院伙食补助费__________元、陪护费__________万元、残疾生活补助费__________元、残疾用具费__________万元、被扶养人生活费__________万元、交通费__________元、住宿费__________万元,共计人民币__________万元。
  2.判令被告赔偿精神损害抚慰金人民币__________元。
  3.判令被告赔偿参加医疗事故处理的原告近亲属(2人)所需交通费、误工费、住宿费共计人民币__________元。
  ....

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