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  申请人:_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。
  被申请人:_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、职务____________
  申请事项
  申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
  事实和理由
  _____年_____月_____日,申请人到被申请人处就诊,因___________________________________________________
  此致
  _________________县(区)卫生局
  申请人:_________________
  _....

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