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  申请人:_________________姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)
  被申请人:_________________名称、地址、法定代表人姓名、职务。
  申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。
  事实及理由:_________________
  此致
  (受理复议申请的行政机关)
  申请人:_________________(签名或盖章)
  ___ 年 ___ 月 ___ 日
  附:1.申请书副本______________....

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