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  甲方:______________(医院)
  乙方:______________(患方)
  患者基本情况:
  姓名:______性别:______年龄:______住址:______
  住院号:______________
  患者于________年________月________日在甲方住院,诊断为:
  (1)____________;
  (2)____________;
  (3)____________。
  住院______天,患者治疗结果:______(死亡、伤残、好转、痊愈)。
  乙方认为______是甲方造成的。
  甲方认为______________________。
  经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
  一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。
  二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计______元。
  三、赔偿款给付时间:_________....

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