编号:_______________________
违反治安管理行为人 :_______________________性别:_______________________
年龄:_______________________
工作单位及职业:_______________________ 家庭住址:_______________________ 联系方式:_______________________
被侵害人:_______________________ 性别 :_______________________年龄:_______________________ 身份证件及
号码:_______________________
工作单位及职业 家庭住址
联系方式主要事实:_______________________
当事人调解要求:_______________________
责任承担及理由:______________________....
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