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  申请人:_________________姓名_______________性别_____出生年月_____________
  身份证(其他有效证件)号码___________________
  工作单位__________________
  住所_____________
  邮政编码_____________电话________________
  [(法人或者其他组织)名称_____________
  住所_____________
  邮政编码_____________电话________________
  法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________]
  委托代理人:_________________姓名_______________电话________________
  被申请人:_________________名称_____________
  行政复议请求:_____________
  _______....

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