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  甲方:_______________(医院)
  乙方:________________(患方)
  姓名:___________
  性别:______
  年龄:______
  住址:_______
  住院号:_____
  患者于________
  __年__月__日
  在甲方住院,诊断为:_________________住院______天,患者治疗结果:___________(死亡、伤残、好转、痊愈)。乙方认为____________是甲方造成的。甲方认为_________________。
  经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
  一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。
  二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计。
  三、赔偿款给付时间:__________年__月__日四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。
  五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于___....

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