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  甲方:____________________
  乙方:____________________
  甲方因患疾病,需在乙方处诊治。经双方友好协商,达成如下协议,以便共同遵守:
  一、甲方患有__________,自愿到乙方医院医治。
  二、乙方承诺治愈甲方上述疾病,治疗费用合计________元,该款甲方需在______月_____日付清。
  三、甲方的权利和义务
  1.甲方必须如实反映病情症状,以及提供原治疗医院的病历及检验数据,并对其真实性负责。
  2.甲方上述疾病自面诊断之日起,在双方约定的时间内未治愈的,甲方可享受乙方免费治愈为止。
  3.甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的指导方法正确用药,并定期想乙方反馈治疗效果。如果甲方身体特别虚弱,则需要禁忌:烟酒,辛辣,禁房事______年。
  四、乙方的权利和义务
  1.乙方有权详细了解甲方的病情的起因,症状及原治疗医院的病历以检验数据,但有义务替甲方保密。
  2.乙方保证甲方所患疾病在本协议签订之日起_....

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